健康福祉課（様式ダウンロード）

保健関係様式

妊婦健診関係

大紀町妊婦一般健康診査費助成金交付金申請書兼請求書 (PDFファイル: 93.6KB)

乳児健診関係

1か月児健康診査費用助成金交付申請書兼請求書 (Wordファイル: 40.5KB)

予防接種関係

大紀町おたふくかぜ予防接種費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 280.3KB)

大紀町帯状疱疹予防接種費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 107.4KB)

大紀町インフルエンザ予防接種費助成金交付申請書 (PDFファイル: 144.7KB)

大紀町麻しん（風しん）予防接種費助成金交付申請書 (PDFファイル: 9.9KB)

大紀町麻しん（風しん）予防接種費助成金請求書 (PDFファイル: 106.3KB)

大紀町麻しん（風しん）予防接種費遅延事由書 (PDFファイル: 83.5KB)

大紀町予防接種費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 91.7KB)

大紀町肺炎球菌ワクチン予防接種費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 13.3KB)

大紀町子宮頸がん予防接種費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 104.2KB)

大紀町風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 87.6KB)

予防接種関係（新型コロナ関係)

接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (PDFファイル: 406.5KB)

接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症)【転入者用】 (PDFファイル: 508.4KB)

予防接種済証発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (PDFファイル: 369.8KB)

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 (PDFファイル: 118.3KB)

不妊治療関係

特定不妊治療費（先進医療）助成事業申請書 (Wordファイル: 22.0KB)

特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書 (Wordファイル: 24.0KB)

不育症治療費助成事業申請書 (Wordファイル: 42.0KB)

不育症治療費助成事業受診等証明書 (Wordファイル: 39.0KB)

特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用） (Wordファイル: 45.5KB)

保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業受診等証明書 (Wordファイル: 20.1KB)

児童福祉関係様式

エンゼル手当関係

エンゼル手当支給申請書 (PDFファイル: 232.6KB)

エンゼル4（一人親家庭等放課後児童クラブ利用料補助）補助金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 133.2KB)

保育園関係

施設型給付費・地域型保育給付費等支給申請書 特定保育・保育施設等入所（園）申込書（兼保育台帳） (Wordファイル: 40.1KB)

施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定現況確認届書 (Excelファイル: 23.5KB)

就労証明書 (Excelファイル: 60.4KB)

個人用申告書 (Excelファイル: 10.4KB)

保育園入園に関する求職活動申告書 (Wordファイル: 16.2KB)

登園許可証 (PDFファイル: 219.5KB)

インフルエンザ用感染症届出書 (PDFファイル: 117.0KB)

新型コロナウイルス感染症届出書 (PDFファイル: 161.0KB)

お願いとお知らせ（進級児用） (PDFファイル: 295.0KB)

お願いとお知らせ（新入児用） (PDFファイル: 313.8KB)

準備物（4・5歳児） (PDFファイル: 212.8KB)

準備物（3歳児） (PDFファイル: 238.1KB)

準備物（2歳児） (PDFファイル: 214.9KB)

準備物（1歳児） (PDFファイル: 213.8KB)

準備物（0歳児） (PDFファイル: 282.0KB)

一時保育事業利用申込書（兼）保育台帳（様式第1号） (Wordファイル: 17.6KB)

一時保育事業利用申込書（兼）保育台帳 記入例 (Wordファイル: 22.1KB)

介護保険関係様式

介護認定関係

介護保険認定申請書

介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書 (Excelファイル: 20.3KB)

介護保険（要介護認定・要支援認定区分変更）申請書 (Excelファイル: 19.3KB)

委任状兼同意書 (Wordファイル: 18.6KB)

要介護認定調査等日程調整票 (Wordファイル: 49.5KB)

これから認定調査を受けられる方へ (PDFファイル: 361.4KB)

大台厚生病院問診票 (PDFファイル: 521.1KB)

小関ひろしクリニック問診票 (PDFファイル: 365.5KB)

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下げ書 (Wordファイル: 31.0KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書

要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (Wordファイル: 29.4KB)

介護サービス関係

居宅サービス・予防支援計画作成依頼書等

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 28.7KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 42.5KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 87.4KB)

介護予防サービス計画作成作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 87.1KB)

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 275.1KB)

住宅改修に関する申請書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 103.3KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い承認申請書 (PDFファイル: 15.1KB)

介護保険住宅改修工事完了届 (PDFファイル: 356.1KB)

委任状 (PDFファイル: 53.3KB)

大紀町介護保険住宅改修の手引き (PDFファイル: 4.0MB)

福祉用具購入に関する申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 101.6KB)

委任状 (PDFファイル: 53.3KB)

福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与確認書

福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与確認書 (PDFファイル: 186.2KB)

過誤返戻依頼書

介護（予防）給付費明細書過誤返戻依頼書 (PDFファイル: 108.2KB)

介護（予防）給付費明細書同月過誤返戻依頼書 (PDFファイル: 104.3KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤返戻依頼書 (PDFファイル: 88.1KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書同月過誤返戻依頼書 (PDFファイル: 85.9KB)

その他申請関係

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 64.7KB)

委任状 (PDFファイル: 55.5KB)

送付先変更申請書

送付先変更申請書 (PDFファイル: 76.1KB)

障害者控除対象者認定書

障害者控除対象者認定書 (Wordファイル: 17.6KB)

高齢者福祉関係様式

おむつ券の支給

ねたきり老人等おむつ受給資格認定請求書 (Wordファイル: 32.8KB)

ねたきり老人等おむつ受給資格喪失届 (Wordファイル: 23.2KB)

ドリーム手当（ねたきり老人等介護手当）の支給

大紀町ねたきり老人等介護手当支給申請書 (Wordファイル: 34.9KB)

大紀町ねたきり老人等介護手当受給資格喪失届 (Wordファイル: 24.4KB)

大紀町IoTを活用した高齢者等見守り支援事業費補助金

大紀町IoTを活用した高齢者等見守り支援事業費補助金交付申請書 (Wordファイル: 23.8KB)

大紀町IoTを活用した高齢者等見守り支援事業費補助金請求書（初期費用） (Wordファイル: 18.6KB)

大紀町IoTを活用した高齢者等見守り支援事業費補助金請求書（利用料） (Wordファイル: 18.6KB)

大紀町IoTを活用した高齢者等見守り支援事業費補助金受給資格喪失届 (Wordファイル: 18.2KB)

フレイル予防サービス登録

申込書兼同意書 (Wordファイル: 32.2KB)

利用規約 (Wordファイル: 49.8KB)

プライバシーポリシー (Wordファイル: 43.6KB)

同意内容 (Wordファイル: 46.8KB)

障がい者（児）福祉関係様式

人工透析患者通院費補助金受給資格認定申請書 (PDFファイル: 83.2KB)

医療機関による通院証明書 (PDFファイル: 53.4KB)

その他様式

老人福祉センター使用許可申請書 (PDFファイル: 64.5KB)