様式第４号（第９条関係）
　　　　　
大紀町電気自動車等購入補助金財産処分等承認申請書

年　　　月　　　日　

大紀町長　様

申請者
住 所（所在地）
氏 名（名称及び代表者の氏名）
連絡先（電話番号）

先に大紀町電気自動車等購入補助金を受けて購入した補助車両を、補助金の交付を申請した日の属する年度の翌年から起算して４年以内において補助金の交付の目的に反して財産処分等を行うことの承認を受けたいので、大紀町電気自動車等購入補助金交付要綱第９条第１項の規定により次のとおり申請します。

補助金の交付決定	交付決定年月日	年　　　月　　　日	
	指令番号	第　　号　	
補助車両		
財産処分等の内容		
財産処分等の時期		　　　年　　　月　　　日から
（　　　　　年　　　月　　　日まで）	
財産処分等をする理由