様式第３号（第８条関係）

電気自動車等購入補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大紀町長　　様

請求者
住 所（所在地）
氏 名（名称及び代表者の氏名）
連絡先（電話番号）

年　　月　　日付け　　第　　号で補助金交付決定及び確定通知のありました大紀町電気自動車等購入補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　金　　　　　　　　円
（交付確定額）

２　振込先
金融機関名	支店名	預金の種類	口座番号	口座名義	
		普通
当座		（ふりがな）	
※振込先は申請者の名義に限ります。