様式第１号（第６条関係）

電気自動車等購入補助金交付申請書兼実績報告書

　 年　 月　 日

 大紀町長　　様
申請者
住 所（所在地）
氏 名（名称及び代表者の氏名） 
連絡先（電話番号）

大紀町電気自動車等購入補助金の交付を受けたいので、大紀町電気自動車等購入補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１ 申請額 　　　　　　　　 円

２ 添付書類

(１) 補助対象車両の購入に係る注文書その他契約を証する書類の写し
(２) 補助対象車両の自動車検査証の写し
(３) 補助対象車両に係るＣＥＶ補助金の交付額確定通知書等の写し
(４) 住民票の写し、法人にあっては、当該法人の登記事項証明書の写し
(５) 世帯員全員の納税証明書及び水道料金等の滞納のないことを証明するもの
(６) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認めたもの