様式第１号（第３条第１項関係）
　　　　　施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書
　　　　 特定教育・保育施設等入所(園)申込書（兼保育児童台帳）
　　　令和　　 年　　 月　　 日

保護者氏名　　　　　　　　　　　印

　　　　大紀町長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人番号：　　　　　　　　　　　　　）
　　　（　管　理　者　　殿 ）
　　　施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を次のとおり申請します。
　　　特定教育・保育施設等のへの入所(園)につき次のとおり申請します。
申請に係る小
学校就学前の
子ども	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	性別	障害者手帳等の有無	
		平成
　 　　　　年　 月　 日生
令和	男・女	有　・　無	
保護者
住所・連絡先	（住　所）
（連絡先）	
認定者番号	　　　　　　　　　　　　　※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。	
保育の希望の
有無（※）	　有　　:	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を
希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）	
	　無　　:	幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）	
　　　(※)
　　　・　「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事
　　　　　業所内保育をいいます。（以下同じ）
　　　・　「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
　　　・　「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。
　　　①世帯の状況
区
分	（ふりがな）
氏　　名	児童と
の続柄	生年月日	性別	職　　業
又は
学校名等	市町村民税
課税の有無	備考	
児
童
の
世
帯
員			年 　月　 日生	男・女		有・無		
			年 　月　 日生	男・女		有・無		
			年 　月　 日生	男・女		有・無		
			年 　月　 日生	男・女		有・無		
			年 　月　 日生	男・女		有・無		
生活保護の適用の有無	　　　　適用無し　・　適用有り（平成・令和　　　年　　月　　日保護開始）	
　　　②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	　　　令和　　 年　　 月　　 日  から　令和　 　年　 　月　　 日まで	
利用を希望する
施設（事業者）名	　　　　　　施設（事業者）名・希望理由	事業所番号＊	
	第１希望　　　　　　　　（希望理由）		
	第２希望　　　　　　　　（希望理由）		
	第３希望　　　　　　　　（希望理由）		
＊印の欄は町記載欄ですので、記入する必要はありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）
　　　③保育の利用を必要とする理由等
　　　※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。
保育の利用
を必要とす
る理由	続柄	必要とする理由	備考	
		
□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他
（具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		
□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他
（具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
家庭の状況	　　　□ひとり親家庭　・　□在宅障がい児(者)がいる世帯　・　□左記以外	
希望する
利用時間	利用曜日	利用時間	
	　　　　　曜日から　　　曜日まで	　　　時　　分から　　時　　分まで	

　　　④税情報等の提供に当たっての署名欄
　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した保育料について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	

　　　＊町記載欄
受付年月日	　令和　　年　月　日	

認定の可否	　認定者番号	認定区分等	
　可・否
　　（否とする理由）
　　　　　　　　　　令和 　 年　  月　 日認定		　□１号　□２号　□３号
　　　　（□標　□短）	
支給（入所）の可否	支給(利用)期間	
　可・否
　　（否とする理由）

　　□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型	
　自　令和 　年　 月　 日

　至　令和　 年　 月　 日	
入所施設（事業者）名	

　□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））
　□幼稚園　　□保育所　　□地域型（□小　□家　□居　□事）	
備　　　考		
　　　＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日	令和　　年　　月　　日	

施設（事業者）名	　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所番号：　　　　　　　）	
担当者氏名
連絡先	（担当者）
（連絡先）	
入所契約（内定）の有無	　有（　契約・内定　（平成　　年　　月　　日契約（内定）））・　無	
備　　　考		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

　　　　　　　　　　　　　記　　入　　上　　の　　注　　意

　　　　この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ特定教育・保育施設等に提出して下さい。
なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。

　　　（表面）
　　　　 １　　保護者署名欄に署名、捺印し、個人番号(12ケタ)を記入して下さい。
　　　　　２　「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
　　　　　３　「障害者手帳等の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）
　　　　　　の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
　　　　　４　「保護者住所・連絡先」欄の（連絡先）については、連絡先が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入して下さ
　　　　　　い。
　　　　　５　「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている場合は、当該申請児
　　　　　　童に係る認定者番号を記入して下さい。
　　　　　６　①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親（同居・別居の別を「備考」に記入して下さい。）及び
　　　　　　同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」及び「市町村民税課税の有無」欄は該当するものを○で
囲んで下さい。また、世帯員の中で申請児童の他に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている児童がいる
場合は、当該児童に係る「認定者番号」を「備考」に記入して下さい。
　　　　　　　なお、保育料の決定のために必要な書類をあわせて添付して下さい。
　　　　　７　②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入
　　　　　　して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれ
　　　　　　る期間の範囲内で記入して下さい。）
　　　　　８　②「利用を希望する施設（事業者）名」の欄は、希望する順位に従い施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事
　　　　　　業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育（預かり保育）を実施しているため、距離が近
　　　　　　いため等）を記入して下さい。

　　　（裏面）
　　　　　※　裏面の③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記
　　　　　　入して下さい。
　　　　　　（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）
　　　　　９　保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
　保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のい
ずれかの事情にある場合です。
(1)就労等（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
　　　　　（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その
　　　　　　　　　　　　児童の保育ができない場合
(2)妊娠・出産　児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合
(3)疾病･障害　児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合
(4)介護等　児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護
　　　　　が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっ
　　　　　ているため、その児童の保育ができない場合
(5)災害復旧　火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童
　　　　　　の保育ができない場合
(6)求職活動　児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合
(7)就学　児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その児童の保育ができない場合	

　　　　　10　③「保育の利用を必要とする理由」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両親及び同
　　　　　　居している両親以外の同居している親族等ごとに、児童を保育できない理由を８の表(1)～(7)のいずれの掲げる場合に該

レ

レ

　　　　　　当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（□）して下さい。
　　　　　　　なお、(1)～(7)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合は「その他」にチェック（□）し、具体的な状況を
（　）内に記入して下さい。また、「続柄」の欄について、同一の「続柄」に属するものが複数いる場合には、備考欄に
氏名を記入して下さい。

レ

　　　　　11　③「家庭の状況」の欄は、該当する□にチェック（□）してください。
　　　　　12　④「税情報等の提供に当たっての署名欄」は、署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名・捺印して下さい。

　　　(留意事項)
　　　　　　支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、
　　　　　・　保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
　　　　　・　希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
　　　　　・　保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合
がありますから、あらかじめご承知下さい。