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健康福祉課

保健関係様式

妊婦健診関係

大紀町妊婦一般健康診査費助成金交付金申請書兼請求書(医療機関受診者用) 【PDF:15KB】
大紀町妊婦一般健康診査費助成金交付金申請書兼請求書(助産施設受診者用) 【PDF:14KB】

予防接種関係

大紀町インフルエンザ予防接種費助成金交付申請書 【PDF:155KB】
大紀町麻しん(風しん)予防接種費助成金交付申請書 【PDF:10KB】
大紀町麻しん(風しん)予防接種費助成金請求書 【PDF:106KB】
大紀町麻しん(風しん)予防接種費遅延事由書 【PDF:83KB】
大紀町予防接種費助成金交付申請書兼請求書 【PDF:92KB】
大紀町肺炎球菌ワクチン予防接種費助成金交付申請書兼請求書 【PDF:14KB】
大紀町子宮頸がん予防接種費助成金交付申請書兼請求書 【PDF:104KB】
大紀町風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 【PDF:88KB】

特定不妊治療関係

特定不妊治療費助成事業申請書(様式第1号) 【PDF:187KB】
特定不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第2号) 【PDF:140KB】
不妊治療費助成事業助成金交付申請書(様式第7号) 【PDF:67KB】
不妊治療費助成事業受診証明書(様式第8号) 【PDF:59KB】

児童福祉関係様式

エンゼル手当関係

エンゼル手当支給申請書 【PDF:233KB】
エンゼル4(一人親家庭等放課後児童クラブ利用料補助)補助金交付申請書兼請求書 【PDF:134KB】

保育園関係

登園許可申請書(意見書)【PDF:139KB】

介護保険関係様式

介護認定関係

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書 【PDF:273KB】
要介護認定調査等日程調整票 【PDF:17KB】
介護保険・要介護認定・要支援認定区分変更申請書 【PDF:166KB】
介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下げ書 【PDF:55KB】

居宅サービス・予防支援計画作成依頼書等

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 【PDF:109KB】
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 【PDF:163KB】

その他申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 【PDF:14KB】
介護保険負担限度額認定申請書 【PDF:315KB】
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い承認申請書 【PDF:15KB】
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 【PDF:116KB】
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 【PDF:75KB】
福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与確認書 【PDF:15KB】
要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) 【PDF:143KB】
委任状 【PDF:16KB】

高齢者福祉関係様式

おむつ券の支給

ねたきり老人等おむつ受給資格認定請求書 【WORD:33KB】
ねたきり老人等おむつ受給資格喪失届 【WORD:23KB】

ドリーム手当(ねたきり老人等介護手当)の支給

大紀町ねたきり老人等介護手当支給申請書 【WORD:35KB】
大紀町ねたきり老人等介護手当受給資格喪失届 【WORD:24KB】

障がい者(児)福祉関係様式

人工透析患者通院費補助金受給資格認定申請書【PDF:83KB】
医療機関による通院証明書【PDF:53KB】

お問い合わせ

健康福祉課
〒519-2703三重県度会郡大紀町滝原1610番地1
TEL:0598-86-2216   FAX:0598-86-3276
MAIL:メールアドレス

大紀町の位置

海、山、自然あふれる豊かなまち「大紀町」へようこそ

大紀町公式ホームページにアクセスいただきましてありがとうございます。
私たちの「大紀町」は、旧大宮町、旧紀勢町・旧大内山村が、平成17年2月14日に合併して誕生しました。
海と山の幸に恵まれたまち「大紀町」は、美しい自然に囲まれた風光明媚な地で、四季折々の彩りが楽しめる魅力あふれる町です。
また、世界遺産に登録されている熊野古道『ツヅラト峠』をはじめ、いままでそれぞれの地域が長い時間をかけて培ってきた伝統文化・気風、風習など、古来から脈々と受け継がれています。

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